心律失常紧急处理的总体原则

• 识别和纠正血液动力学障碍
  • 不稳定：立即纠正，快速心律失常电复律，无效兼用药物；心动过缓用提高心率药物或临时起搏
  • 相对稳定：根据症状和性质选适当治疗策略，必要时观察，选药以安全为主
• 基础疾病和诱因的纠正与处理
  • 病因明确：兼顾基础疾病治疗，按相应指南处理
  • 病因不明或无基础疾病：改善整体状况，消除紧张情绪，用β受体阻滞剂，注意抗心律失常药安全性
• 衡量获益与风险
  • 危及生命：积极控制，追求有效性
  • 非威胁生命：考虑安全性，避免过度治疗
• 治疗与预防兼顾
  • 纠正后预防复发，加强基础疾病治疗，控制诱发因素
  • 恶性室性心律失常终止后用药物预防
  • 考虑远期治疗，建议射频消融或起搏治疗
• 对心律失常本身的处理
  • 询问病史：了解可能原因
  • 心电图记录：确定心律失常种类
  • 终止心律失常：造成严重血液动力学障碍或不可耐受症状时
  • 改善症状：减慢快速心室率以稳定病情
• 急性期抗心律失常药物应用原则
  • 根据基础疾病、心功能和心律失常性质选药
  • 一种药疗效不佳，先审查用药，一般不短期内换用或合用另一种静脉药
  • 序贯或联合用静脉药仅用于室速/室颤风暴或顽固性心律失常

各种心律失常的紧急处理

窦性心动过速

• 概述：由生理或病理因素引起，常见于心肌缺血等情况
• 诊治要点
  • 鉴别：与室上性、房性心动过速鉴别，心率减慢时暴露P波助鉴别
  • 病因治疗：根本措施，避免单纯降心率
  • 药物：用兼顾基础疾病并减慢心率的药物，无病因可查时也可用β受体阻滞剂

室上性心动过速

• 概述：特指房室结折返性和旁路参与的房室折返性心动过速
• 诊治要点
  • 鉴别：中青年无器质性心脏病者常见，老年或有心脏病者与其他心律失常鉴别；与心房扑动伴2：1房室传导等快速心律失常鉴别，食管导联心电图有帮助
  • 发作期处理
    • 刺激迷走神经：早期使用，如Valsalva法、刺激咽喉部
    • 药物治疗
      • 首选：维拉帕米、普罗帕酮，注意避免低血压、心动过缓
      • 腺苷：起效快、作用消除迅速，有不良反应，特定患者不宜用
      • 其他：地尔硫草、β受体阻滞剂有效；无效或有禁忌时用胺碘酮、洋地黄类药物
    • 食管心房调搏：适用患者，含无法用药者
  • 特殊情况治疗
    • 伴低血压和心功能不全：电复律、食管调搏、洋地黄类
    • 伴窦房结功能障碍：食管心房调搏，可与药物联用
    • 伴慢性阻塞性肺部疾病：非二氢吡啶类钙拮抗剂
    • 孕妇合并：刺激迷走神经、食管心房调搏、电转复、腺苷等

房性心动过速

• 概述：可见于器质性或无器质性心脏病者
• 诊治要点
  • 鉴别诊断：注意与房颤区分，心电图找房性P波
  • 短阵：无明显影响可观察，纠正病因诱因
  • 持续：药物治疗，可控制心室率
  • 慢性持续：考虑心动过速性心肌病，控制心室率，建议射频消融

心房颤动和心房扑动

心房颤动

• 概述：最常见心律失常之一，可发生于器质性或无器质性心脏病患者，分类：阵发性、持续性、长期持续性、持久性、初发心房颤动，有急性加重情况
• 诊断注意点：与室上速、室速等鉴别，长RR间期处理
• 急性发作期治疗目的：评价血栓风险、维持血液动力学稳定、减轻症状
• 急性期抗凝治疗
  • 抗凝指征：多种情况需抗凝
  • 非瓣膜病：CHADS2评分决定抗凝
  • 抗凝药物及时间：依发作时间和复律情况定
• 心室率控制
  • 目标：80 - 100次/min
  • 药物选择：依患者情况选
• 复律治疗
  • 指征：伴血液动力学障碍等
  • 方法：电复律和药物复律

心房扑动

• 概述：症状取决于心室率和心脏病情况
• 诊治要点
  • 鉴别：与室上速、窦性心律区分
  • 治疗原则：与房颤相同
  • 心室率控制：较难，剂量大
  • 电复律：能量可小于房颤
  • 药物转复：可能致心室率加快

预激综合征合并房颤与房扑

• 概述：可致极快心室率，诱发严重室性心律失常
• 诊治要点
  • 鉴别：与室速区分
  • 治疗：首选同步电复律，禁用部分药物，复律后建议射频消融

室性期前收缩

• 概述：常见心律失常，可见于多种情况
• 诊治建议：治疗基础疾病，依情况处理

宽QRS波心动过速

• 概述：常见为室速，也有其他情况
• 诊治要点：依血液动力学状态处理，按室速处理无法判断情况

非持续性室性心动过速

• 概述：心电图连续3个及以上室性期前收缩，持续＜30s
• 诊治建议：依有无器质性心脏病处理

持续性单形性室性心动过速

• 概述：发作持续＞30s或＜30s伴血液动力学不稳定；分有器质性和特发性
• 诊治建议
  • 有器质性：治疗基础病，依情况电复律和用药
  • 不间断：胺碘酮和β阻滞剂联合治疗
  • 无器质性：电转复，选药治疗，建议射频消融

加速室性自主心律

• 心室率：大多60 - 80次/min，很少超100次/min
• 常见病因：急性心肌梗死再灌注治疗、洋地黄过量、心肌炎等，少数无器质性心脏病
• 治疗：一般不需特殊治疗；心室率超100次/min且伴血液动力学障碍，按室性心动过速处理并治基础病

多形性室性心动过速

• 概述：常见于器质性心脏病，持续性可蜕变为心室扑动或颤动
• 诊治总原则
  • 血液动力学不稳定：按心室颤动处理
  • 血液动力学稳定或短阵发作：鉴别有无QT间期延长并相应治疗
• 尖端扭转性室性心动过速
  • 获得性QT间期延长
    • 概述：由药物、电解质紊乱等引起，有间歇依赖现象
    • 诊治要点：找危险因素分层，纠高危因素，停致QT延长药物，用硫酸镁、补钾，必要时临时起搏等
  • 先天性QT间期延长
    • 概述：遗传性疾病，发作呈肾上腺素能依赖性
    • 诊治要点：排除获得性因素，减少诱因，电复律，用β受体阻滞剂等
• QT间期正常的多形室性心动过速
  • 概述：较QT延长型多见，常见于器质性心脏病
  • 诊治要点：纠病因诱因，短阵发作可观察或用β受体阻滞剂，发作频繁用β受体阻滞剂等
• 特殊类型
  • 伴短联律间期
    • 概述：少见，无器质性心脏病，有晕厥和猝死家族史
    • 诊治要点：稳定者用维拉帕米，无效用胺碘酮，不稳定电复律，口服药预防，建议置入ICD
  • Brugada综合征
    • 概述：心电图有特征表现，多夜间发作晕厥或猝死
    • 诊治要点：血液动力学障碍时电复律，可用异丙肾上腺素，植入ICD预防
  • 儿茶酚胺敏感性
    • 概述：无器质性心脏病，应激时发作，多见于青少年
    • 诊治要点：血液动力学障碍时电复律，稳定者用β受体阻滞剂，置入ICD预防

心室颤动／无脉性室性心动过速

• 概述：心脏骤停常见形式
• 治疗建议：尽早CPR，尽早电复律，CPR和电复律后考虑药物治疗

室性心动过速／心室颤动风暴

• 概述：24h内自发室速/室颤≥2次需紧急治疗
• 诊治建议：纠诱因、病因治疗，血液动力学不稳定尽快电复律，用胺碘酮、β受体阻滞剂等抗心律失常药，必要时起搏、镇静、循环辅助支持，调整ICD参数，评价射频消融

缓慢性心律失常

• 概述：包括窦性心动过缓等，重者有血液动力学障碍
• 诊治建议：找并治可逆诱因，轻度无症状或轻微症状可观察，症状性心动过缓用阿托品等药物，尽早起搏治疗，心室停搏或无脉性电活动行心肺复苏

心律失常紧急处理常用技术

• 食管调搏术
  • 适应证：鉴别诊断、终止室上性心动过速、临时起搏
  • 操作方法：解释、插电极、定位、记录心电图等
• 临时起搏术
  • 适应证：血液动力学障碍的缓慢性心律失常等
  • 起搏方法：经皮、经静脉、经食管电极起搏
• 电复律术
  • 非同步电复律：适用于心室颤动等，按步骤操作
  • 同步直流电转复：适用于心房颤动等，按步骤操作